Гематома головного мозга К множественным гематомам мозга относят случаи одновременного образования двух или более объемных кровоизлияний, различных по своему отношению к оболочкам и веществу мозга и/или по локализации. Множественные гематомы обычно развиваются при интенсивной травме головы, когда в повреждающем воздействии одновременно могут участвовать два фактора: локальная импрессия и смещение мозга (автотранспортная травма, падение с большой высоты и др.). Внутричерепные гематомы мозга встречаются в различных комбинациях как по количеству, так и по видам и стороне расположения. В состав множественных гематом чаще всего входят субдуральные гематомы, которые сочетаются как с эпидуральными гематомами и субдуральными на противоположной стороне, так и с внутримозговыми гематомами на своей и противоположной стороне. В зависимости от локализации и взаимного расположения объемных внутричерепных кровоизлияний выделяют три группы множественных гематом мозга: Т"поэтажные"( к ним относят односторонние гематомы, располагающиеся непосредственно одна над другой), Тдвусторонние (гематомы, локализующиеся в разных полушариях большого мозга). Т"по соседству» Для большинства наблюдений множественных гематом мозга характерно отсутствие светлого промежутка. Возникшее сразу после травмы сопорозно-коматозное состояние сохраняется на протяжении ряда часов, иногда несколько суток, вплоть до операции или летального исхода. Значительно реже первичная утрата сознания через несколько часов сменяется стертым светлым промежутком с частичным восстановлением сознания до оглушения. Множественные гематомы мозга часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Порой встречаются судорожные припадки общего типа. Нередко наблюдается многократная рвота. Изменения пульса при множественных гематомах мозга одинаково часто колеблются в сторону как брадикардии (42-60 ударов в минуту), так и тахикардии (100-160 ударов в минуту). Нередко отмечается выраженное повышение артериального давления. При множественных гематомах мозга часты нарушения дыхания Часты вестибуло- глазодвигательные нарушения - спонтанный нистагм, плавающий взор, сочетанные и диссоциированные глазодвигательные парезы. У многих пострадавших обнаруживается нарушение зрачковой иннервации в виде двустороннего мидриаза или двустороннего миоза. У половины больных с множественными гематомами мозга имеется двустороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов. Основными очаговыми признаками множественных гематом мозга являются краниобазальные и полушарные симптомы. Среди них наиболее часто встречаются односторонний мидриаз и парезы конечностей. У большинства больных широкий зрачок устанавливается на стороне гематом (при однополушарном их расположении) или гомолатерально преобладающей по величине гематоме (при разнополушарном их расположении). При однополушарной локализации гематом гемипарез обычно развивается на контралатеральной стороне тела. При разнополушарном расположении гематом сторона гемипареза во многом зависит не только от сравнительной величины, но и от отношения кровяной опухоли к оболочкам и веществу мозга. Множественные гематомы мозга в большинстве случаев являются острыми, вызывают развитие компрессии мозга в первые часы после травмы. Гораздо реже (при двусторонних субдуральных гематомах, при сочетании эпидуральной и субдуральной гематом, субдуральной и внутримозговой гематом) наблюдается их подострое течение. Выделяют три основных варианта клинического теченияострых множественных гематом: ТВариант без светлого промежутка. Встречается наиболее часто. Наступившие тотчас после травмы сопор или кома сохраняются или углубляются без каких-либо ремиссий, вплоть до операции или летального исхода. ТВариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Нарушение сознания после травмы достигает степени сопора, реже комы, и продолжается несколько часов (дней). В последующем глубина выключения сознания уменьшается до оглушения.. ТВариант с развернутым светлым промежутком. Встречается редко. По клиническому течению сходен с клиническим вариантом при изолированных острых эпидуральных или субдуральных гематомах с развернутым светлым промежутком. Подострые множественные гематомы во многом близки к изолированным внутричерепным гематомам подострого течения. Выделяют три основных варианта клинического теченияподострых множественных гематом: ТКлассический вариант. Встречается нередко. После черепно-мозговой травмы, сопровождающейся сравнительно кратковременной утратой сознания, наступает развернутый светлый промежуток. В дальнейшем постепенно или внезапно наступает повторное выключение сознания. ТВариант без первичной утраты сознания. Встречается крайне редко. Выключение сознания в момент травмы отсутствует или потеря сознания остается неустановленной. Дальнейшее течение сходно с классическим вариантом. ТВариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Выключение сознания после травмы достигает степени сопора, реже комы, и длится в пределах нескольких часов. Затем сознание частично проясняется до оглушения. Через тот или иной срок (чаще несколько дней) нарастают вторичное выключение сознания и гнездная симптоматика. Особенностью последней при разнополушарном расположении гематомы является ее двусторонность. При поступлении больного с черепно-мозговой травмой в сопоре или коме первоначально выявляют признаки, позволяющие косвенно предполагать образование внутричерепной гематомы (длительность и глубина выключения сознания без тенденции к его восстановлению в сочетании с брадикардией, артериальной гипертонией, децеребрационной ригидностью и другими стволовыми нарушениями). Выбортактики лечения множественных гематом мозга определяется следующими факторами: Т- раздельные объемы и суммарное количество излившейся в субарахноидальное пространство крови; Т- особенности расположения в одном, обоих больших полушариях, супра- и субтенториально и др.; Т- наличие и удельный вес сопутствующих повреждений мозга (очаги размозжения, вдавленные переломы и др.); Т- тяжесть состояния пострадавшего по церебральному и внецеребральному показателям; Т- дислокация ствола мозга по неврологическим, КТ- и МРТ-данным. Смертность при острых множественных гематомах мозга, вызывающих сдавление мозга, достигает 50-70%; при подострых множественных гематомах и, соответственно, подостром развитии сдавлении мозга она заметно ниже - 20-25%. Прогноз жизни при оперативном удалении множественных гематом во многом обусловлен возрастными факторами: он лучше у пострадавших молодого и младшего среднего возраста, хуже - у пожилых и стариков.