Али Шер

Полевая медицина сурвайверов - 2. (шок, виды ранений и перевязок)

Пособие для санитаров-сурвайверов по оказанию первой помощи при огнестрельных ранениях.

Для оказания первой помощи необходимо:


Верно оценить характер и серьезность ранения.
Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.






Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.


Во-первых,раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.


Во-вторых,рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.


Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании рострадавшему первой помощи.
Тяжесть ранения оценивать следует по:
месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.


Для этого НЕОБХОДИМО знать азы анатомии, а именно:
расположение крупных сосудов,
строение скелета и черепа,
расположение внутренних органов.






Основы анатомии

Внутренние органы


Грудная и Брюшная полости

Скелет человека

На картинках видно, что внутрение органы расположены в полостях (грудная и брюшная). Органы грудной полости защищены каркасом ребер. Поэтому, ранения грудной клетки часто осложняюся переломами ребер. К органам грудной клетки относят сердце и легкие. К органам брюшной полости относят печень, почки, желудок, кишечник. Питание органов кровью осуществляется крупными артериями. Поэтому ранения внутрених органов почти всегда сопровождаются обильной потерей крови и геммогагическим шоком. Крупные артерии также ведут к голове, ногам и рукам. Проекция артерий идущих к конечностям - по внутреней стороне бедра и плеча. Сонные артерии идущие к голове разветвляются на большое колличество более мелких сосудов, поэтому ранения лица часто сопровождаются большой потерей крови. Кровоточащие раны лица зажимаются стерильным тампоном. Раны черепной коробки просто накрываются стерильными салфетками.


Ранения конечностей.
Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощипри ранении конечностей- наличие кровотечения. При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунд! Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное. Венозная кровь темная, а артериальная - алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное - выше раны. Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечениижелательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко. Для тампонады раны можно при помощи длиного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча(те области, где кожа труднее загорает). См. картинку.

В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок.


Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок. Ниже отступление:


" О гемморагическои и болевом шоке".


Потенциальным 'сурвайверовским медикам' придется переворошить немало литературы, прежде, чем они смогут выполнить все приведенные ниже советы. Надеюсь, все же, что в результате чтения изложенного материала у вас сложится более четкое впечатление о том, с чем сталкиваешься при оказании помощи тяжело травмированному в бою сурвайверу, все использованные мной специальные термины снабжены разъяснениями, но в некоторых местах разъяснения расположены чуть дальше по тексту, чем сам термин. Так что не пугайтесь сурвайверы-санитары, встретив незнакомый латинизм - читайте дальше!


Шок - это вполне конкретный патологический процесс, причины и этапы которого, равно как и механизмы действия тех немногих лекарств, которыми мы располагаем, вполне доступны человеку, интеллект которого способен к таким непростым вещам, как использование 'Интернет' и занятия горным спортом. Итак, для начала, определение: Шоком называется острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов. Подчеркну: шок - это недостаточность кровообращения. Таким образом, в основе комплекса свойственных любому шоку патологических изменений лежит циркуляторная (связанная с недостаточным кровоснабжением) гипоксия органов и тканей. Если упрощенно представить себе систему кровообращения как насос и систему труб, то станет понятнаклассификация шока по первичному механизму развития, заменившая в настоящее время знакомую многим описательную классификацию попричинам: шок травматический, анафилактический, септический и т.п.


По механизму развития выделяют: сократительный шок, обусловленный острым снижением силы сокращения сердечной мышцы (например, при обширном инфаркте), гиповолемический, обусловленный резким обезвоживанием, как, например, при кровотечении или тяжелом поносе,распределительный, когда объем сосудистого русла внезапно увеличивается и перестает соответствовать объему имеющейся в нем жидкости, а также обструктивный, связанный с наличием механического препятствия кровотоку. Очевидно, что при травме мы имеем дело в первую очередь с гиповолемическим шоком, с той его разновидностью, которая называется геморрагическим (латинский термин, обозначающий кровотечение). Вот это и следует запомнить: первоочередной причиной шока при травме является невосполненная кровопотеря!!!Изолированный закрытый перелом бедра сопровождается потерей 30-40 % объема циркулирующей крови (кстати, условимся использовать в дальнейшем сокращение ОЦК); перелом обеих костей голени - типичная травма горнолыжника - до 25 %, также, как и перелом плеча; множественные переломы костей таза - нередкий результат срыва на снежно-ледовом склоне с выступающими камнями - до 60%.


Что же происходит? Как реагирует организм на острое снижение ОЦК? И где граница, за которой защитных сил самого организма для выживания уже не хватит?


Итак, гипотетический пострадавший перенес значительную кровопотерю вследствие, например, сочетанного закрытого перелома обеих бедренных костей. Задачей сердечно-сосудистой системы является поддержать уровень кровообращения/доставки кислорода, достаточный для выживания важнейших внутренних органов, в первую очередь - сердца, мозга и почек. Цепь физиологических реакций приводит с этой целью к активизации так называемой симпатической, или симпат-адреналовой, нервной системы (СНС), основными гемодинамическими (т.е. воздействующими на движение крови) эффектами которой являются увеличение силы и частоты сердечных сокращений (насос работает мощнее) и сужение сосудов, несущих кровь к второстепенным органам - коже, мышцам, пищеварительному тракту, etc (уменьшается объем труб - те, что остаются, лучше заполняются). Возникает явление, называемое 'централизацией кровообращения'. К тому же и кровотечение, и боль, и сознательное восприятие кризисной ситуации вызывают (также вследствие активизации СНС) мощный выброс надпочечниками в кровь адреналина и норадреналина (далее - катехоламины), обладающих теми же гемодинамическими эффектами в качестве циркулирующих в крови гормонов, что и в качестве медиаторов СНС, выделяющихся из нервных окончаний. Итоговый эффект - дальнейшее усиление централизации кровообращения и, как следствие, ухудшение кровоснабжения все большего и большего числа органов. На начальных стадиях патологического процесса этих механизмов может быть достаточно, чтобы поддержать нормальный уровень артериального давления, однако довольно быстро (и тем быстрее, чем больше кровопотеря) крови перестает хватать и для важнейших органов. Вот оно, то состояние острой кровопотери, что так хорошо описано во множестве художественных произведений - от 'Тихого Дона' до 'The Unforgiven': бледность, заостренные черты лица, обильный холодный пот, непереносимая жажда, частый и слабый (нитевидный) пульс. В тоже время в испытывающих кислородное голодание 'второстепенных органах' накапливается молочная кислота, которая, попадая в системный кровоток (какое-то кровообращение ведь сохранено и в этих органах) вызывает ацидоз (закисление крови), при котором чувствительность рецепторов к катехоламинам значительно снижается. В ответ на гипоксию вырабатывается также каскад т.н. цитокинов - биологически активных веществ, снижающих силу сердечных сокращений, увеличивающих проницаемость капилляров (т.е. способствующих отеку), а в дальнейшем вызывающих нарушение функций большинства внутренних органов - явление, известное как 'полиорганная недостаточность'. К тому же запасы катехоламинов постепенно истощаются, что, вкупе с ацидозом, приводит к параличу сосудистого русла (присоединяется распределительный механизм) и слабости сердечной мышцы (сократительный механизм). Все это, к сожалению, означает, чтото, что пострадавший не умер непосредственно от кровопотери во время эвакуации, не означает, что он не умрет в больнице от прогрессирующей недостаточности кровообращения или поздних органных осложнений - чаще всего почечной недостаточности. Случаи недооценки тяжести травмы врачами приемных отделений (давление при поступлении было нормальным!) увы, нередки, а часов через пять сестры случайно обнаруживают агонирующего больного, и все усилия реанимации ни к чему не приводят. С другой стороны, можно также полагать, что в большинстве случаев еще не поздно начать интенсивную терапию при транспортировке в стационар, или при поступлении в больницу - до определенного момента описанные выше явления обратимы. Еще раз подчеркну, что пусковым моментом является некорригированная тяжелая гиповолемия - участвующий в длительном и опасном сражении солдат испытывает, вероятно, сравнимый уровень стресса и активизации СНС, однако, обладая достаточным ОЦК, переносит эту 'волну катехоламинов' без осложнений.


Вдумчивый читатель обязательно спросит: а как же общеизвестное явление 'болевого шока', потери сознания, а иногда и остановки кровообращения при попытке транспортировки или перевязки, или непосредственно в момент травмы? Ведь кровь-то еще не вытекла, молочная кислота не накопилась, и артериальное давление секунду назад было не то что нормальным - повышенным! Действительно, такое встречается, хотя и не носит определяющего характера. В этом случае мы имеем дело с мгновенным вариантом распределительного шока -поступающий болевой импульс настолько интенсивен, что мозг ненадолго теряет контроль за активностью СНС, вследствие чего утрачивается базальный тонус сосудов, возникает их преходящий паралич. Тот же механизм ответственен за обморок нежной барышни при видемыши или таракана. Приведу пример из жизни, которая, как говорил Эфраим Севела, богаче фантазии. Студентка 5-го курса одного изПетербургских медвузов, получив троллейбусной дверью по локтевому нерву (все мы знаем, как это неприятно), побледнела, потеряласознание, а затем в буквальном смысле слова умерла - широкие зрачки, непроизвольное мочеиспускание, отсутствие пульса на сонныхартериях и т.п. По счастью, ее сокурсники, находившиеся в том же троллейбусе, не растерялись, выволокли жертву на асфальт, и, применив свои знания по сердечно-легочной реанимации, вернули подругу к жизни без особых осложнений. Возникает вопрос: почему же в этом случае реанимация была легкой и успешной, обморочные дамы приходят в себя от пощечины, а здоровенного горнолыжника с переломом голени, 'остановившегося' при попытке уложить его в акью или тинейджера, которому попытались репонировать перелом предплечья 'под крикаином', спасти удается далеко не всегда? Ответ очевиден любому добравшемуся до этого места читателю: обморочные дамынормоволемичны, а указанным пострадавшим пусть и небольшого объема излившейся крови, но не хватает для быстрого восстановления эффективного кровообращения. Рискну повториться еще раз: ПРИЧИНА ШОКА И НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПРИ ТРАВМЕ - КРОВОПОТЕРЯ!!!


Какую же кровопотерю молодой субъект без сопутствующих заболеваний в состоянии перенести без осложнений, при условии, что не наложатся другие факторы: боль, как указано выше, черепная травма, или пагубное воздействие экстремальных высоты и/или погоды? ОЦК взрослого человека составляет около 5-6 л. Показано, что потеря здоровым молодым субъектом 10% ОЦК (сдача донором 500 мл крови) обычно переносится легко, сопровождаясь только умеренными ортостатическими реакциями - увеличением частоты сердечных сокращений или головокружением при принятии вертикального положения. Кровопотеря средней степени (до 25 %) вызывает ухудшение общего состояния, тахикардию, снижение диуреза, однако не приводит, как правило, к быстрому летальному исходу (организм успевает восполнить дефицит за счет мобилизации жидкости из межклеточного пространства, а также за счет питья). При кровопотере тяжелой степени (30-40%) необходимо острое восполнение ОЦК в течение нескольких часов после травмы. При крайне тяжелой (выше 40 %) кровопотере риск летального исхода без немедленного (!!!) восполнения ОЦК резко увеличивается. На деле это означает, что чем быстрее пострадавшемус переломом бедра или таза, множественными переломами ребер, или любыми сочетанными переломами конечностей, начнут вливать жидкости внутривенно, тем больше у него шансов выжить и поправиться без осложнений.


Два слова об обструктивных вариантах шока: в случае травмы грудной клетки возможно развитие двух осложнений, приводящих к наличию механического препятствия кровотоку. Эти осложнения - напряженный пневмоторакс, т.е. скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение сердца и магистральных сосудов и их значительное сдавление, и тампонада сердца - излитие крови в полость сердечной сумки, не оставляющее камерам сердца места для сокращения. По счастью, в подавляющем большинстве случаев эти потенциальнофатальные осложнения развиваются постепенно, поэтому в большинстве случаев пострадавший доживет до квалифицированной помощи. Примитивное дренирование очевидного пневмоторакса, пожалуй, доступно специалисту (см. опять же спец. литературу, иначе эта статья не кончится никогда), в остальных же случаях необходимы некие хирургические навыки. К счастью, травма грудной клетки встречаетсяв горах не так уж и часто.


Мне бы хотелось, чтобы в результате чтения вышеизложенного представления о 'смерти от шока', 'противошоковом коктейле' и прочих явлениях литературного порядка исчезли бы из голов моих коллег по спорту, уступив место терминам 'недостаточность кровообращения', 'восполнение кровопотери', 'обезболивание' и пр.


1.А ЧЕМ МЫ РАСПОЛАГАЕМ?


Каждый, кто пьет это средство, выздоравливает. Исключая тех, кому оно не помогает - они умирают. Из этого можно заключить, что средство это не действует только на неизлечимых больных.
Гален


В этом разделе я попытаюсь описать механизмы действия и возможные эффекты тех лекарств, которые, в зависимости от ситуации, могут быть доступны при лечении тяжелой травмы в автономных условиях сурвайверства, боевого похода или восхождения в уральских горах. Никаких однозначных рекомендаций по составлению аптечки дать нельзя - одного пострадавшего снимут вертолетом через час, другого группе придется нести несколько суток. Постарайтесь учесть тактические особенности вашего сурвайверовского мероприятия при планировании возможных действий. .


Применимые при шокогенной травме медикаменты можно разделить, исходя из их назначения, на несколько групп:


А) Объемозамещающие растворы - ваш личный выбор, включать ли в аптеку похода или сборов килограмм-полтора жидкости, которую вы вряд ли используете, однако если включать, то предпочтение следует отдать т.н. коллоидным растворам, притягивающим межклеточную жидкость в сосудистое русло. Отечественные растворы выпускаются в стеклянной таре, посему непригодны. Из западных - доступны в аптеках 'Макродекс' (аналог нашего полиглюкина) и 'Стабизол' (HAES-steril). Последний притягивает чуть больше жидкости и, вдобавок, чаще встречается в аптеках (наши не производят аналога). Возможно, что вы встретите также рекламу препаратов желатина - 'Гемакцеля' и 'Гелофузина', однако, вследствие небольшой длительности эффекта, нам они не годятся.


Б) Обезболивающие средства.
Указанную группу следует, для начала, подразделить на две больших подгруппы: средства для системного (общего) обезболивания и местные анестетики. NB! Во всех случаях, когда возможно применение местного обезболивания, оно должно рассматриваться как предпочтительное. Преимущества - минимальное влияние на гемодинамику, отсутствие угнетения сознания, т.е. возможность участия пострадавшего в транспортировке (в некоторых случаях пострадавший сможет идти сам), отсутствие проблем с 'антинаркотическими' законами, и - last but not least - при правильном выполнении - наиболее эффективное обезболивание. Никакой морфий не обеспечивает столь полного обезболивания как правильно введенный местный анестетик! Наиболее 'долгоиграющим', а значит, и наиболее применимым в автономных условиях является бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин). Заинтересовавшихся технической стороной дела вынужден на данный момент отослать к специальной литературе - однако поверьте, что многие способы введения местных анестетиков, равно как и соответствующие меры безопасности, вполне поддаются освоению неспециалистом.


Спустившись, однако, с небес на землю, следует признать, что в большинстве неотложных случаев в автономных горных условиях будутприменяться именно системные анальгетики, т.е. те, эффект которых зависит от поступления в кровоток и последующей доставки к месту действия. В связи с тем, что описание механизмов действия обезболивающих средств потребует не одной монографии, придется прибегнуть к столь ненавидимой мною расплывчатости и грубо подразделить их на наркотические (назовем так те, которые оказывают влияние на сознание) и ненаркотические (т.е. те, что обезболивают, не затрагивая центральной нервной системы).


Сразу предупрежу, что излагаю материал без оглядки на существующие на территории бывшего СССР драконовские правила в отношении наркотиков. Хочется верить, что когда-нибудь разум возобладает, и 'охота на ведьм' в стенах учреждений здравоохранения уступит наконец место арестам героиновых дилеров в спальных районах - вот тогда-то и пригодятся знания! Пока же все группы воздействующих на сознание обезболивающих средств относятся к т.н. 'списку А', в связи с чем их хранение и использование карается солидными сроками. Утешает лишь малограмотность досматривающих - хотя, конечно, лотерея еще та...


Итак, применимые в горных условиях наркотические анальгетики следует грубо подразделить на две группы: опиоиды, они же морфиноподобные анальгетики, и кетамин. Рассмотрим их по очереди.


ОПИОИДЫ. В ответ на стресс, боль, половое возбуждение и массу других стимулов нервная система млекопитающих вырабатывает собственные морфиноподобные вещества - эндорфины. В организме человека существует несколько разновидностей опиоидных рецепторов, стимуляция которых эндорфинами или введенными извне опиоидами вызывает разнообразнейшие физиологические эффекты, в зависимости от того, на какой рецептор оказывается воздействие. Так, например, популярнейшее средство от поноса под названием 'Имодиум' избирательно стимулирует опиоидные рецепторы пищеварительного тракта, что вызывает торможение моторики кишки (запор - типичная проблема морфиниста), морфин, фентанил, промедол, героин, маковая соломка и т.п. вызывают целый спектр эффектов - эйфорию, обезболивание, угнетение дыхания, тошноту и пр. Неизвестно почему, но мудрость природы такова, что при остром, в течение ограниченного периода, введении этих веществ нуждающемуся в обезболивании субъекту зависимость не возникает почти никогда. Это позволяет применять опиоиды с целью медицинского обезболивания, не опасаясь развития наркомании. Побочные эффекты, однако, сохраняются, и самым неблагоприятным из них является угнетение дыхания. УЧИТЫВАЯ КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ЭФФЕКТ ДЕПРЕССИИ ДЫХАНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, НАЗНАЧЕНМЕ ОПИОИДОВ ПОСТРАДАВШЕМУ С ОЧЕВИДНОЙ ЧМТ МОЖЕТ ПОИЗВОДИТЬ ТОЛЬКО ВРАЧ!!! За исключением фентанила, в основном пригодного для специфических анестезиологических целей, ампула опиоидного анальгетика содержит, как правило, среднюю разовую дозу для в/м или п/к введения. В последнее время появились несколько препаратов, обезболивающий эффект которых в основном опосредованопиоидными рецепторами, но которые, в силу новизны, недогляда властей, или удачно помещенных взяток, не зарегистрированы пока как наркотики. Долгое время к ним относился трамал, в последние годы он также внесен в 'список А'. Сейчас без рецепта доступен стадол (морадол) - опиоидный анальгетик умеренной силы, полагаю, что по меньшей мере на территории РФ его транспортировка при наличии аптечного чека и аннотации юридически безопасна. Сколько еще это продлится - неизвестно, поэтому, собираясь взять с собой в летом 2001-го стадол, приобретенный в 99-м, зайдите в аптеку и узнайте, не изменилась ли ситуация.


КЕТАМИН (калипсол, кетанест, кеталар). Ближайший родственник ЛСД, обычно применяемый внутривенно, как средство для общей анестезии. Отличительная черта - меньшее, по сравнению с другими анестетиками, отрицательное влияние на гемодинамику. Однако галлюциногенные эффекты ограничивают применение кетамина в плановой анестезиологии, в связи с чем его ниша в современных условиях - наркозили транспортное обезболивание у пациентов с нестабильной гемодинамикой, в основном у пострадавших с политравмой. Кетамин удобным образом применим внутримышечно, со значительно меньшим риском как психотических побочных эффектов, так и слишком глубокой анестезии. В качестве 'транспортного анальгетика' состоит на вооружении многих постоянно воюющих армий - Израиля, США, Великобритании, а также входит в аптечки бригад скорой помощи даже в тех странах, где это парамедицинская, а не врачебная служба. Анальгезирующие в/м дозы значительно ниже анестезирующих, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности. Препарат выпускается в ампулах по 2 мл (отечественный) и флаконах по 10 мл для многодозового применения (весь остальной). В горах флаконы безусловно надежней и удобнее. Следует понимать, что лекарство это на порядок серьезней ампулы морфина или промедола, поэтому применение его должно быть ограничено случаями множественной травмы, которую иначе не обезболить. Через 10-15 мин после в/м инъекции кетамина возникают анальгезия, потеря ориентации во времени и пространстве, расстройства схемы тела, затем сон. Неблагоприятные психотическиеявления можно уменьшить одновременным введением 10 мг (2 мл, 1 ампула) диазепама (седуксен, реланиум, валиум) - желательно в разных шприцах, хотя можно последовательно, меняя шприцы, через одну иглу.


Закончим на этом с наркотиками и перейдем в более безопасную область ненаркотических анальгетиков, называемых также иногда НСПВС- нестероидными противовоспалительными средствами. Противовоспалительные свойства этой группы упомянуты мной небеспричинно. Помимо немедленного анальгезирующего эффекта, воздействия на острую боль, возникающую непосредственно в момент травмы, НСПВС уменьшают проявления т.н. вторичной боли, возникающей в области травмы вследствие воспаления и отека. Эффекты НСПВС развиваются не такбыстро, как эффекты наркотических средств, поэтому их применение в качестве единственного анальгетика в острой ситуации ограничено, пожалуй, не очень масштабной травмой (дистальными закрытыми переломами конечностей без значительного смещения). Зато они идеально подходят в качестве поддерживающих анальгетиков при длительной транспортировке, уменьшая дозы наркотиков и подавляя отек и воспаление в области травмы. Нам наиболее знаком анальгин - средство средней силы как в отношении обезболивания, так и в отношении противовоспалительного эффекта. Значительно более эффективны диклофенак (вольтарен) и кеторолак (кеторол, кетродол, торадол). Оба эти препарата в разовой дозе (ампула) обладают обезболивающим эффектом, сравнимым с ампулой морфина, однако, как уже говорилось, эффект этот развивается медленнее. В качестве поддерживающего анальгетика, а также в случае переносимой боли и несверхострой ситуации в целом, допустим прием этих средств внутрь. Довольно выраженным обезболивающим эффектом обладает также ибупрофен (бруфен, мотрин и т.д.), без рецепта (вот удивительно!) продают в аптеках смеси парацетамола и слабого опиоида кодеина (солпадеин, панадол экстра). NB!!! Передозировать кодеин сложно, а вот безопасная суточная доза парацетамола - не более 4 гр., причем пришоке и опасности почечной недостаточности ее следует уменьшить до 3 гр.


Выбор конкретного обезболивающего средства - дело логики. Повторю еще раз, что во всех случаях возможной местной анестезии она однозначно предпочтительна.


В) Глюкокортикоидные гормоны
Одной из реакций организма на стресс и травму является повышение выработки надпочечниками глюкокортикоида (придется в дальнейшемиспользовать это громоздкое слово как обозначение группы препаратов) кортизола - гормона стресса, повышающего чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, уменьшающего отек и воспаление в области травмы, и обладающего массой прочих физиологических эффектов, как благоприятных, так и потенциально опасных. Синтетические препараты аналогов кортизола - преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и т.д. - наиболее противоречивые средства в практике современной медицины. 'Несмотря на отсутствие в большинстве случаев доказанного положительного эффекта на исход заболевания, 'кортикостероидная тайна' продолжает привлекать умы не одного поколения врачей' - слова П. Марино, автора классического американского учебника по интенсивной терапии. Отчетливое влияние преднизолона на поддержание сосудистого тонуса, способность уменьшать вторичное повреждение вследствие отека при травме головного и спинного мозга, сообщения о восстановлении эффективности вводимых извне адреностимулирующих средств под действием глюкокортикоидовпривели к повсеместному назначению преднизолона больным с политравмой. Подчеркну: улучшение выживания при этом статистически корректно не доказано, хотя и были продемонстрированы немедленные эффекты в отношении поддержания гемодинамики. Проблема кроется втом, что, обладая сильнейшим иммуносупрессивным эффектом - а иначе откуда противоотечное и противовоспалительное действие, глюкокортикоиды предрасполагают к развитию инфекции, сводящей зачастую на нет изначальный успех. Предвижу вопрос - а как же НСПВС и их противовоспалительное действие не приводят к увеличению частоты инфекционных осложнений? Их же назначают как жаропонижающие? Кто-то из завсегдатаев Форума объединил даже, помнится преднизолон и индометацин в одну 'противовоспалительную' группу. Дело в том, что эффекты НСПВС обусловлены прерыванием биохимической цепи воспаления 'на месте' и носят периферический характер, в то время как глюкокортикоиды подавляют системный процесс формирования иммунного ответа.


Учитывая вышесказанное, я ограничил бы показания к введению глюкокортикоидов на догоспитальном этапе лечения травмы следующим:
А) тяжелая ЧМТ с утратой или угнетением сознания;
Б) травма позвоночника с грубыми неврологическими расстройствами - параличом и анестезией части тела;
В)длительная транспортировка шокового больного с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;


Глюкокортикоиды являются также специфическим средством лечения органных осложнений горной болезни, однако это - за пределами нашей темы. Замечу лишь, что при эвакуации с больших высот можно позволить себе быть более либеральным в назначении этих препаратов.


Отдельно следует рассказать о том, чего делать не нужно. На разных этапах развития медицины для лечения недостаточности кровообращения зачастую бездоказательно применялись разнообразнейшие лекарственные средства. Будучи удалены из практики современной доказательной медицины, они остались тем не менее навечно в сознании недообразованных врачей первичного звена, и, вследствие этого, в сознании широких немедицинских масс. Наиболее ярко представленная группа - дыхательные аналептики (стимуляторы дыхательного центра) - кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин, этимизол и т.п.


В лечении травматического шока этим средствам места нет. Дыхание пострадавшего (как частота и глубина дыхания, регулируемые центрально, так и диаметр дыхательных путей, увеличивающийся под действием адреналина) и без того стимулировано достаточно, если даже не чрезмерно. Загнанную лошадь стегать нельзя! Никаким воздействием на гемодинамику аналептики, за исключением кофеина, не обладают, эффект же кофеина опосредован опять же катехоламинами, поэтому имеет место и без того. Единственное показание для аналептиков в сурвайверовских  условиях, которое я вообще могу себе представить, это стимуляция дыхания раненого  сурвайвера и полубессознательном состоянии, извлеченного после взрыва, или контуженного ранением в голову.


Следующая группа препаратов, потенциальные побочные эффекты которых значительно превышают весьма спекулятивную пользу - антигистаминные средства. Димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин и пр. потенцируют в умеренной степени действие обезболивающих средств,однако чреваты опасностью возникновения на фоне гипоксии мозга и присущего наркотическим анальгетикам седативного эффекта чрезмерного угнетения сознания либо психотических реакций. Никаким доказанным 'противошоковым' эффектом эти средства не обладают. С точки зрения необходимого иногда введения успокоительных средств гораздо предсказуемее и эффективнее внутримышечное введение диазепама (см. выше).


Теперь о мочегонных, с помощью которых иногда предлагают бороться с отеком. Мочегонные эвакуируют жидкость из сосудистого русла,а там ее, как нам известно, итак мало. Введение лазикса (фуросемида) больным с отчетливой кровопотерей существенно ухудшает прогноз. Единственный случай, когда мочегонные показаны - изолированная тяжелая ЧМТ (с утратой или угнетением сознания, разными зрачками, односторонними парезами) при возможности быстрой (до суток) эвакуации. В этом случае общее обезвоживание не будет представлять существенной опасности, а небольшое снижение внутричерепного давления может оказаться полезным. Во всех остальных случаях мочегонные противопоказаны.


И последнее: антибиотики не относятся к первоочередным средствам лечения травматического шока, однако их профилактическое назначение показано в следующих случаях: любые открытые переломы; ранения мягких тканей стопы и кисти; перелом нескольких ребер; ЧМТ сутратой или угнетением сознания при длительной эвакуации (в этом случае, однако, пероральное введение антибиотика представляет собой самостоятельную проблему). Мой личный выбор профилактического антибиотика - аугментин (амоксиклав) 500 мг 3 р в сутки.


Коротко о противошоковых мероприятиях при кровопотере:
1. Незамедлительная остановка кровотечения.
2. Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.
3. Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.
4. Противошоковые средства, обезболивающие.(по ссылке: Гемморагический шок)
5. Обеспечение тепла.
6. Вызов помощи из санитарной базы сурвайверов.


Второе, чем следует заняться - возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т.к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.





Огнестрельное ранение головы

не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица)лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.





При ранениях позвоночника

может наблюдаться кратковременнаяпотеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повяку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка - не рекомендуется.





Ранения шеи

могут осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.





Ранения в грудь и живот.
Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза.Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливаетсяв этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.
 

Ранения органов плевральной полостимогут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.


пневмото'ракс- попаданиевоздухачерез раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами.
гемоторакс- попаданиекрови  в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами.
пневмогемоторакс- попадание икрови  ивоздуха  в плевральную полость.


Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку - марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай - плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка - щадящая.


При наличии раны в области сердцапредполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие - затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.


перикард- полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая егонормальной работе





Ранения органов брюшной полости.

При ранениях органов брюшной полости острадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильнойкровопотери - противошоковая терапия.

Предупреждение раневой инфекции.

Продезинфицировать края раны
Наложить стерильную салфетку





Ранения органов малого таза.

Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов.  Неотложная помощь при ранениях в область таза - противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.
 





Полезные советы

При оказании первой помощи раненому сурвайверу в условиях боя всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если Вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильныйпакет уместится в кармане. В боевой машине обязательна аптечка. В схронах желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную.Самая необходимая вещь при кровопотере - кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.





 
Аптечка (карманная) сурвайверовская -рекомендованная Санитарной базой УС:

1. Стерильный бинт
2. Жгут(все, что можно использовать, как жгут)
3. Спиртовые салфетки(для протирания рук и дезинфекции ран)
4. Ампула нашатырного спирта


Такая аптечка помещается даже в нагрудный карман. Храните аптечку в пластиковом пакете, который может пригодиться для накладывания герметичной повязки при ранениях грудной клетки.


Желательно иметь при себе острый перочинный нож т.к. для перевязки иногда необходимо оголить участок тела, а одежду не снять. Тогда одежда просто распарывается, срезается. 


 


 

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Непроникающие ранения
Ранения грудной клетки без повреждения ее полости составляют в госпиталях ближнего армейского тыла около 1/4 всех ранений в грудную клетку. Эти ранения не представляют, в смысле инфекционных осложнений, больших особенностей сравнительно с повреждениями других частей тела и лечатся по общим правилам, т. е. в первые часы - методом иссечения или рассечения ран, а позднее - под сухой повязкой - выжидательно при условии отсутствия отслоек или по рассечении этих отслоек, если они имелись налицо. При переломе ребер нужны общеизвестные длинные пластырные полосы, налепляемые здесь поверх первых слоев марли, лежащих на самой ране, и идущие науровне сломанного ребра от позвоночника до грудины. Накладывать их нужно в момент выдоха.
Несколько сложнее, но иногда лучше обеспечивают покой гипсовые полукорсеты, охватывающие одну сторону туловища на уровне сломанных ребер и прибинтовываемые к туловищу мягким бинтом.
Кровотечение при ранениях грудной стенки, без повреждения плевральной полости, приобретает значительные размеры и может потребовать  неотложной помощи в случае   ранения а. mammaria interna  и межреберных  артерий,   последних - преимущественно при ножевыхранах   задней   поверхности  груди,   так   как сбоку и спереди грудной клетки эта артерия защищена нижним краем ребра, в желобе которого она расположена. Перевязка межреберной артерии в задних   отделах   грудной  клетки,   где артерия лежит посредине  между  двумя   ребрами, не  представляет   особых затруднений, требуя только широкого   раскрытия наружной раны., так как здесьимеется мощная мускулатура. В боковых и передних   отделах   грудной   клетки   ранение   межреберных  артерий почти невозможнобез   одновременного   повреждения ребра; поэтому надо   быть готовым   к тому,  что   может   быть надорвана и плевра.  Для перевязки   артерии нужно убрать осколки ребра, если оно   сломано,  или   отслоить   надкостницу ребра,   если оно цело, и оттянуть ее книзу - только после  этого легко   удается обколоть и перевязать артерию, отодвинутую вместе с периостом от  ребра.   Перевязка   а.  mammaria interna,   проходящей   между плеврой и   задней   поверхностью   реберных  хрящей, близ   края грудины, может потребовать  резекции  реберного хряща, перед которой, конечно, не надо останавливаться.
Ранения лопатки. Тяжело и  длительно протекают инфицированные ранения   лопатки,   почти   всегда   огнестрельные, чаще - артиллерийские, осложняющиеся остеомиелитом разбитой кости. Свежие раны этого рода требуют широких разрезов и обширных иссечений, с удалением всех мало-мальски загрязненных осколков. Если такая очистка не удалась и инфекция появилась, то в начальном, инфильтративном ее периоде надо ограничиться гиперемизирующими мероприятиями (компрессы) и разрезами инфильтратов, доведенными до кости. В нагноительном периоде должны быть широко вскрыты все затеки, и если инфекция этим не купируется, то нужна обширная резекция всехучастков кости, затронутых раневым остеомиелитом. Попытки такой резекции в инфильтративном периоде неуместны, так как они угрожают бурным обострением общей инфекции.
Иммобилизация при этих ранениях достигается просто и надежно прибинтовыванием соответствующей руки к туловищу, причем область ранения оставляется совершенно открытой.
При всех инфицированных непроникающих ранениях грудной клетки следует иметь в виду возможность осложнения гнойным; плевритом илипневмонией, вследствие проникания инфекции внутрь грудной клетки по лимфатическим путям.
Проникающие ранения грудной клетки
Проникающие ранения грудной клетки составляют в госпиталях ближнего армейского тыла около 3/4 всех ранений в грудную клетку. Этиранения дают до 30-40% смертности непосредственно на поле боя, и даже среди эвакуированных гибнет еще-свыше 20% таких раненых (Ахутин). Создаваемые такими ранениями опасности лежат в кровотечении из раненых органов (сердце, большие сосуды), в шоке, пневмотораксе, подкожной и медиастинальной эмфиземе, инфекции органов грудной полости, сопутствующих повреждениях спинного мозга, диафрагмы и органов живота. Опасности эти возрастают параллельно увеличению диаметра ранящего оружия, как колющего, так и огнестрельного, по мере приближения раневого канала к сагиттальной плоскости между грудиной и позвоночником и по мере глубины ранения, (здесь являются исключением сквозные малокалиберные огнестрельные раны боковых отделов грудной клетки в среднем и верхнем ее отделах, которые относительно благоприятны). Глубоко проникающие штыковые, кинжальные и крупнокалиберные огнестрельные раны срединных отделов грудной клетки могут быть непосредственно смертельны.
Диагностика проникающих ранений грудной клетки в грубом виде проста, но в деталях, важных для установки лечебных показаний, требует внимательного исследования и применения всех доступных методов. Наиболее часто встречаются поранения плевры и легких. Ранение только одной плевры без сопутствующего повреждения легкого проявляется ничтожными признаками, если диаметр плеврального дефекта не велик и кожно-мышечная рана над ним закрылась. Среди этих признаков иногда появляется ограниченная эмфизема подкожной клетчатки. Наоборот, открытое, широко зияющее ранение плевры - например при касательном
ранении груди крупным артиллерийским осколком - дает тяжелую картину открытого пневмоторакса, иногда непосредственно смертельного, всегда создающего тяжелое нарушение дыхания.
Ранение легких распознается (помимо направления раневого канала) по появлению одышки, кашля, кровохаркания в виде пенистых кровавых выделений изо рта, подкожной эмфиземы, темо- и пневмоторакса. Все эти симптомы могут быть мало выражены, так что приходится их выявлять внимательным наблюдением и осторожной перкуссией, но могут и быть очевидными по своей тяжести и указывать на необходимость быстрой помощи.
Кровохарканье, - это один из самых постоянных симптомов при ранах легкого. Даже при непроникающих ранах груди возможно кровохарканье от надрывов легкого. Обыкновенно кровохарканье бывает умеренным и длится не долее одной-полутора недель, но иногда затягивается или повторяется после свободных промежутков. В подавляющем большинстве случаев кровохарканье прекращается без особого лечения; внутривенные впрыскивания 10% хлоркальция или переливания крови могут ускорить прекращение кровохаркания.
Гемоторакс распознается простой перкуссией, так как дает ясно уловимое заглушение перкуторного тона. Дополнительным способом распознавания является пробный прокол, извлекающий то чистую 1 кровь (свежий случай), то гноевидную, иногда зловонную кровянистую жидкость (инфицированный гемоторакс), то кровь с примесью желчи (гемо-холоторакс-при одновременном ранении диафрагмы и печени). Вслучае сомнения, чистая ли кровь или инфицированная, вопрос легко решить под микроскопом, где при инфекции обнаружится обилие лейкоцитов и бактерий.
При 'чистом" гемотораксе добытая из него кровь содержит только по одному лейкоциту на каждые 500-800 эритроцитов; если на то же количество эритроцитов приходится 3-4 лейкоцита или более - это дает основание ожидать перехода гемоторакса в нагноение.
Гемоторакс очень редко является непосредственной причиной смерти. Кровотечение из легких при их ранениях почти всегда останавливается самопроизвольно. Только при ранениях крупных сосудов у корня легкого угрожает смерть от кровотечения. В таких случаях только хирург с большим опытом в легочной хирургии может рассчитывать на успешный гемостаз, путем широкой торакотомии и швов на легкое, преодолевая опасность шока и инфекции.
Пневмоторакс, т. е. скопление воздуха в плевре, - почти постоянен при проникающих ранениях груди; он бывает закрытый, если рана не зияет, и открытый - при зияющей ране. Происходя от проникания воздуха снаружи-из окружающей атмосферы, или изнутри, - обычно из мелких бронхов, легко закупоривающихся кровяными сгустками, пневмоторакс в большинстве случаев остается ограниченным и вскорерассасывается, так же как и сопровождающая его подкожная эмфизема. Это - так называемый простой пневмоторакс. При ранении крупных бронхов или трахеи воздух долго поступает в плевру, а иногда и в средостение и в подкожную клетчатку. Особенно грозными становятся явления, если получается клапанный механизм, мешающий обратному выходу воздуха из плевры и клетчатки в раненые бронхи. Тогда пневмоторакс быстро прогрессирует, становится под повышенное давление возникает резкая одышка, смещение сердца, средостения ивторого легкого и быстро раздувается все тело раненого. Рентгеноскопия хорошо ориентирует в размерах гемо- и пневмоторакса.
Открытый пневмоторакс. Совершенно особое место занимает так называемый открытый пневмоторакс (сосущая рана груди). Это состояниевозникает вследствие причиненного ранением довольно крупного зияющего отверстия грудной стенки, через которое полость плевры приходит в прямое сообщение с окружающим воздухом. На этой почве спадается легкое, смещается сердце, начинает колыхаться вправо и влево средостение, воздух со свистом присасывается в плевру, особенно при кашле; возникает цианоз, одышка, и часто развивается тяжелая картина шока, непосредственно угрожающая жизни.
Ранения сердца
Ранения сердца, иногда непосредственно смертельные, дают в случаях, попадающих в руки хирурга, следующие симптомы: местоположение раны в области сердца, резкая бледность, быстро нарастающая потеря сил (хотя некоторые раненые могут еще пройти пешком порядочное расстояние), падение пульса до полной непрощупываемости в периферических сосудах, расширение сердечной тупости при перкуссиив зависимости от кровоизлияния в перикард (так называемая тампонада сердца), причем наружное кровотечение может быть совсем незначительным; при аускультации улавливается слабость и неправильность сердечных шумов, иногда с присоединением шума плеска (мельничный жернов), зависящего от движений сердца в среде жидкости и воздуха, так называемый симптом Morel-Lavallee, который, однако,возможен при ране плевры и перикарда даже и без раны самого сердца.
На основе таких ярких симптомов диагностика ранений сердца, казалось бы, должна быть проста и безошибочна. На самом деле она очень трудна и изобилует ошибками. В некоторых случаях симптомов острого малокровия не наступает; на этом основании диагноз раны сердца отвергается или даже вовсе не обсуждается. Некоторые больные этого рода выздоравливают, иногда даже сохраняя пулю в сердце,другие погибают неожиданно через различные сроки от вторичного разрыва непрочного рубца. В некоторых случаях симптомы острой кровопотери и локализация ранения заставляют хирурга оперировать с диагнозом раны сердца, а при операции обнаруживается кровотечение из корня легкого при незатронутом сердце.
Единственный вполне  достоверный диагностический   прием - в острых случаях - это  перикардотомия с осмотром  сердца,  но и этотприем часто давал неполные данные - например обнаруживали и зашивали рану сердца, а больной погибал от кровотечения из просмотренной сопутствующей раны легкого.
Стоит представить себе ту обстановку спешности и взволнованности, в которой протекают почти все операции по поводу ранений сердца, то отсутствие значительного опыта, которое присуще здесь буквально всем хирургам, ибо каждый оперирует на своем веку только единицы этих случаев, - и станет ясно, что диагностика даже sub operationen не может отличаться большой точностью.
Ранение диафрагмы и брюшных органов, очень нередкое при ранах нижних отделов грудной клетки, распознается по появлению признаковсопутствующего ранения или выпадения органов живота (выпадение сальника в рану, кровавая рвота при ранении желудка, внутреннее кровотечение в брюшную полость при ранении печени или селезенки, признаки нарастающего перитонита при ранении полых органов живота и т. п.). Одно только появление ригидности в верхних отделах брюшной стенки при ранениях грудной клетки не доказывает наличияперитонита от повреждения диафрагмы и кишек; оно может зависеть от раздражения разбитых межреберных нервов, иннервирующих брюшную полость. В таких случаях требуется особенно внимательное исследование, так как ранение грудной клетки, само по себе, зачастуюне требует активного вмешательства, - наоборот, повреждение брюшных органов требует его, по возможности, скорее, а, между тем, лапаротомия, срочно произведенная такому раненому в предположении о наличии ранения брюшных органов, далеко не безразлична для раненого в грудь, и если она окажется необоснованной, то может принести значительный вред, хотя бы тем, что будет способствовать развитию тяжелой пневмонии. Если не имеется ясных симптомов ранения органов живота (кровавая рвота, скопление свободного газа под диафрагмой на рентгеновском снимке, скопление жидкости - перкуторная тупость в отлогих частях живота), то можно выждать несколько часов, чтобы убедиться, нарастают ли брюшные симптомы, распространяется ли боль и ригидность из подреберья по остальной части живота или, наоборот,ослабевает и сосредоточивается только по ходу поврежденных межреберных нервов. Остающиеся сомнения приходится, конечно, истолковывать в худшую сторону, т. е. в сторону наличия раны в животе, и сделать срединную лапаротомию для уточнения диагноза и принятия активных мер по ликвидации начинающегося перитонита, если бы таковой обнаружился.
Рентгенография и рентгеноскопия - очень ценный диагностический прием при всяком подозрении на ранение диафрагмы, так как он может открыть недоступные другим методам исследования признаки выпадения брюшных органов, особенно желудка или кишек, через диафрагму в грудную клетку - так называемые травматические грыжи диафрагмы, подающие иногда повод к тяжелым поздним ущемлениям.
Оперативная техника при свежих проникающих ранениях грудной  клетки
Подкожные впрыскивания морфия (0,02) - мероприятие почти универсально полезное при всех проникающих ранах груди; они устраняют болевые ощущения, способствуют выходу больных из состояния шока, понижают частоту кашля и тем способствуют покою и остановке легочного кровотечения.
После такого впрыскивания местная инфильтрационная анестезия вокруг раны нужна для очистки и для шва краев раны грудной стенки, совершенно необходимого при открытом-пневмотораксе
Ранения живота с повреждением его органов издавна считаются чрезвычайно опасными именно из-за частоты и тяжести осложняющей их инфекции - в виде разлитого перитонита. Далеко не редко опасность создается кровотечением (раны брыжейки, селезенки, печени). Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, в громадном большинстве бывают легкими, хотя и здесь возможна тяжелая гнилостная инфекция при ранениях осколками и значительные гематомы при ранениях эпигастральных сосудов.
Диагностика. Первый вопрос, подлежащий решению при осмотре раненого в живот, это - имеется ли ранение только брюшной стенки или и органов брюшной полости. Вопрос этот должен быть решен безотлагательно на том первом этапе медицинской помощи, где обстановка позволяет производить крупные операции, так как каждый лишний час ожидания резко понижает шансы раненого в живот на выздоровление.
На более передовых этапах, где длительные операции невозможны, малейшее подозрение на проникающий характер раны должно быть истолковано, как наличие именно такой раны, и должны быть выполнены следующие правила: 1) сделать впрыскивание морфия, 2) закрыть рану сухой асептической повязкой, 3) не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды, 4) обеспечить возможно более быструю и покойную перевозку. В случае выпадения внутренностей, обнаруженного на пункте медпомощи, где обстановка не позволяет делатьсерьезных операций, следует тщательно обложить выпавшие части стерильной марлей или готовыми повязками - сухими или пропитанными стерильным вазелиновым или растительным маслом, затем прикрыть их вощаной бумагой или клеенкой, чтобы не засыхали, и отнюдь невправлять, не отсекать и не подшивать выпавших органов.
По доставке в стабильное, достаточно оборудованное хирургическое учреждение вопрос о характере ранения уже должен быть решен с достоверностью, и в очень большом числе случаев это решение достигается при самой обработке раны. Отсюда правило- всякая, обработка брюшного ранения должна производиться в обстановке, допускающей возможность непосредственного превращения этой обработки в диагностическую и лечебную лапаротомию. Потому-то и нельзя, например, вправлять, отрезать или подшивать выпавшие внутренности на необорудованном пункте, что каждое такое действие может усилить инфекцию - открыв прикрытое отверстие в кишке и способствуя усилению инфекции брюшной полости содержимым кишечника, если немедленно не будет сделана широкая лапаротомия с осмотром и надлежащей обработкой пострадавших брюшных органов.
При этих условиях могло бы показаться, что незачем и останавливаться на вопросах предоперационной диагностики - каждая рана покровов живота должна быть обработана, а при обнаружении во время этой обработки, что рана проникает в брюшную полость - нужна лапаротомия, которая и даст возможность самым точным образом обследовать и распознать наличные повреждения. Однако весь практическийопыт хирургии учит нас, что операция, производимая без предварительной диагностики, имеет много шансов на неполноту и неблагоприятный исход; наоборот, наличие предоперационного направляющего диагноза резко облегчает и улучшает условия операции.
Опыт войны показывает, что немало ранений брюшной полости оставались нераспознанными потому, что раневые отверстия располагалисьвне передней брюшной стенки - например на груди, на ягодице, на бедре, на пояснице. При всех этих локализациях надо подумать о возможности ранения брюшной полости и уделить внимание соответствующему направляющему диагнозу.
Под 'направляющим" диагнозом мы разумеем такой, который направляет внимание оператора на те или другие отделы брюшной полости или брюшной стенки. Главные вопросы, подлежащие диагностическому обсуждению, следующие: имеется ли шок', ранена ли только стенка или также и полость живота, задеты ли внутренние органы, имеются ли признаки перитонита или кровотечения.
Проще всего решается вопрос о шоке - простым осмотром больного, коротким разговором с ним, ощупыванием пульса.
Резко пониженное, но не потерянное сознание, подавленная психика, бледность, безучастие ко всему окружающему и слабый пульс характеризуют шок, требующий безотлагательной помощи.
Вопрос, ранена ли только стенка или и полость живота, решается иногда просто и быстро, а иногда остается сомнительным даже послеподробного обследования. Проще всего решается дело, когда имеется выпадение внутренностей; ясно, что брюшина вскрыта, но еще неизвестно, целы или разбиты выпавшие и не выпавшие органы. Так же просто решается дело при истечении из раны кала (ранена кишка),желчи (ранен желчный пузырь или протоки), мочи, (почка, пузырь или мочеточник), пищевой кашицы (желудок или верхний отдел кишечника), далее, при появлении кровавой рвоты (желудок) и, наконец, при всяких заведомо глубоких колото-резаных и при сквозных колотых и огнестрельных ранах с входным и выходным отверстиями, канал которых проходит через полость живота; однако возможны сквозные ранения, близкие к касательным, где полость не повреждена. Слепые ранения, огнестрельные и рвано-ушибленные, от значительных сил (удар рогом быка, копытом лошади) очень часто сопровождаются разрывами брюшных органов.
При сквозных ранениях мысленная проекция раневого канала - от входного отверстия к выходному - дает важные направляющие данные для суждения о том, какие органы могут быть ранены.
Самый простой и убедительный признак, заставляющий сомневаться в ранении полых органов живота,-это мягкость и безболезненность всего живота к надавливанию вне ближайшей окружности ранения; наоборот, ригидность живота считается классическим признаком раздражения брюшины и, значит, ее повреждения при ранении. Признак этот ценен только тогда, когда его получают нежным, отрывистым надавливанием на живот, начиная с областей, отдаленных от раны, и постепенно приближаясь к ней. Если при этом оказывается ригидной вся брюшная стенка, даже вдали от раны - значит имеется разлитое раздражение брюшины - например при прободении кишечника. Находкаограниченного участка ригидной брюшной стенки и глубокой болезненности вне области раны заставляет подозревать, что соответственно этому участку имеется повреждение внутреннего органа или кровоизлияние в брюшную стенку, например, от разрыва а. ерigastriсае. Болезненность и ригидность только вблизи раны, как уже сказано выше, говорит против ранения полых органов живота, но не решает вопроса о том, вскрыта или не вскрыта брюшная полость.
Пальпация живота может еще обнаружить крепитацию при внедрении кишечных газов в брюшную стенку или при анаэробной инфекции.
Перкуссия в виде слабых ударов тоже должна начинаться с отделов живота, далеких от раны. Болезненность таких слабых толчков по всему животу говорит за перитонит; безболезненность их не позволяет сделать обратного вывода. Обнаружение очага тупого звука в животе говорит за скопление жидкости - крови или выпота, смотря по остальным данным анамнеза и клинической картины, и бывает чрезвычайно важно для диференциального диагноза между шоком и внутренним кровотечением: если при картине шока весь живот, кроме окружности раны, мягок, втянут и дает ясный перкуторный звук и per rectum тоже не прощупывается уплотнения, - значит, внутреннее кровотечение мало вероятно и надо усиленно заняться устранением шока; наоборот, наличие участка тупого звука на животе при свежем его ранении говорит за скопление крови и требует срочных мер для остановки кровотечения.
Исчезновение печеночной тупости при перкуссии ранений живота говорит за обширное повреждение кишечника или желудка с выходом газов в брюшную полость, но несравненно более тонким методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгеноскопия и рентгенография, при которых удается видеть светлые пятна под диафрагмой без дачи контрастных веществ.
Ознакомление хотя бы с внешним видом мочи и кала - очень важная часть направляющей диагностики при ранениях живота. Перед каждойдиагностически-лечебной лапаротомией из-за ранения живота надо увидеть мочу, выпущенную произвольно или через мягкий катетер - наличие крови в моче заставит нас при лапаротомии обратить внимание на мочевой аппарат; кроме того, нужно еще увидеть кал и ввести палец в прямую кишку, чтобы убедиться, нет ли в ее просвете крови (ранение кишки\ не прощупывается ли уплотнение в тазу (кровоизлияние, инфильтрат).
Все перечисленные методы исследования требуют для своего осуществления немногих минут (кроме рентгенодиагностики далеко не везденалаженной), но они придают последующей лапаротомии такую гладкость и целесообразность, которая с лихвой окупит затраченные минуты. Поэтому надо поставить за правило не приступать к лапаротомии при ранах живота до выполнения перечисленных направляющих исследований; часть их может быть сделана даже на операционном столе во время подготовки к операции.
Заключительным актом диагностики каждого свежего ранения живота является обработка раны со вскрытием полости живота во всех тех случаях, где эта полость окажется раненой.
Оперативные показания при свежих ранениях живота должны быть ограничены не теми или иными формами ранения - они все требуют операции, - а только внешней обстановкой и общим состоянием раненого. Мы уже говорили, что приступать к операции по поводу раны живота надо только в такой обстановке, которая позволяет довести операцию до конца.


МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Ранения костей и суставов конечностей
Ранения костей, или так называемые осложненные переломы несомненно представляют собой один из важнейших и трудных объектов для правильного лечения.
О громадном количестве огнестрельных переломов на войне можно составить себе представление по таблице на стр. 243.
Особенно велики трудности и особенно важно строгое соблюдение определенных правил в тех случаях, где костное повреждение приводит к полному нарушению костной непрерывности, а не только к трещине, отлому или дырчатому дефекту. Однако и случаи последнего рода, по угрожающим при них инфекционным осложнениям со стороны костного мозга, требуют всего внимания хирурга.
Огнестрельные переломы костей бывают дырчатые и оскольчатые.
Наибольшее практическое значение в смысле угрозы инфекцией представляет деление переломов крупных костей на формы с малыми и формы с обширными повреждениями мышц и кожи. Чем крупнее кость, тем тяжелее протекает в ней инфекция, и на первом месте по тяжести инфекционных осложнений стоит бедренная кость. Открытые переломы бедра мирного времени давали в Институте им. Склифасовского 4,4®/0 смертности, а огнестрельные переломы бедра на войне в английской армии в 1914-1918 гг. от 30 до 80% смертности (Гориневская).
Диагностика костного ранения облегчается при нахождении костных осколков в ране, при искривлении конечности, укорочении ее сравнительно с другой стороной и невозможности активных движений из-за боли и образования углового изгиба на месте перелома при попытках к ним. Нежным ощупыванием удается иногда обнаружить поверхность излома или торчащий под кожей осколок; если остаются сомнения, то позволительна легкая попытка вызвать кратковременную боль надавливанием по продольной оси конечности (т. е. на подошву выпрямленной ноги при подозрении перелома голени или бедра, на кисть вытянутой руки при мысли о переломе предплечья или плеча). Ни в коем случае непозволительно насильственно отодвигать поддерживающую руку или ногу больного из-под поврежденной конечности и пытаться вызвать резкими пассивными движениями костную икрепитацию в области предполагаемого перелома. Этот антихирургический прием, нарушающий покой и усиливающий тфекцию в ране, надо окончательно вычеркнуть из хирургического обихода при осложненных переломах. Если под руками не имеется возможностей рентгенодиагностики, вообще совершенно обязательной в этих случаях, то гораздо лучшемного раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации или добиваться диагноза грубыми движениями.


РАНЕНИЯ ШЕИ
Эти ранения - колото-резаные, рубленые и огнестрельные - представляют своеобразные особенности в тех случаях, когда ранением задеты крупные сосуды, глотка, гортань, трахея или пищевод.
Ранения сосудов шеи
Местоположение раны, обильное кровотечение или быстрое развитие пульсирующей гематомы дают основание для диагноза ранения крупной артерии. Раны крупных вен дают потерю темной крови, а в ближайшие дни - громадный синяк на шее и груди.
При раскрытии раны для ее осмотра, в случае ранения шеи с повреждением внутренней яремной вены, может войти туда воздух, что распознается по своеобразному присасывающему звуку. В таком случае нужно немедленно заткнуть отверстие в вене пальцем, расширить рану вниз и перевязать вену центральнее раны у основания шеи.
Конечно, лишь в исключительных случаях открытое кровотечение из общей сонной артерии может стать объектом регулярной операции - почти все такие больные погибают на месте. Из числа поврежденных артерий второй величины наружная сонная артерия и позвоночная должны быть безотлагательно перевязаны, а внутренняя, так же как и общая сонная, дает основание обсудить возможность сосудистого шва, так как перевязка здесь угрожает мозговыми осложнениями. Конечно, в обстановке спешности и здесь почти всегда придется пойти на перевязку и только пристеночная резаная рана, при благоприятных условиях, будет закрыта сосудистым швом. Кровоточащие раны внутренней яремной вены несомненно проще и безопаснее лечить перевязкой, чем швом.
Для оказания первой помощи при умеренном кровотечении на шее может иногда оказаться полезным прижатие кровоточащего места. Пальцевое прижатие осуществимо, конечно, только на самое короткое время. Для более длительного прижатия, например при транспортировкераненого, можно использовать предложение Каплана (Сов. хир., 12, стр. 1022, 1936) прибинтовывать к шее плечо или кисть руки на стороне, противоположной ранению (рис. 36 и 37). Таким образом давление на руку не вызовет нарушения дыхания.
Если наружного кровотечения нет, а имеется только пульсирующая гематома по ходу общей сонной артерии или двойной сосудистый шум,характерный для артериально-венозной аневризмы, то выгоднее отложить вмешательство, пока раненый оправится от кровопотери, так как мозговые осложнения особенно грозны именно при низком кровяном давлении, созданном кровопотерей.
Обнаружение истечения млечного сока из раны нижней части шеи слева, свидетельствующее о ранении грудного протока, должно побудить к раскрытию раны и тщательному обшиванию, той части раны, где показывается млечная жидкость, не пытаясь обязательно увидеть и перевязать отдельной лигатурой раненый млечный проток.
Ранения глотки
Из числа ранений глотки типичнейшее - это поперечная резаная рана над или под подъязычной костью, нанесенная с целью самоубийства. Если она не задевает сонных артерий, то кровотечение бывает умеренное, и раненые иногда поправляются даже без всякой врачебной помощи, удивительно приспособляясь к глотанию пищи посредством опускания подбородка к груди. Свежие раны такого рода без трудамогут быть зашиты в несколько слоев: слизистая - кэтгутом в 2-3 слоя с захватом мышц, а кожа - шелком, после чего надо ввести зонд а йетеше через нос на 5-7 дней и более, а трахеотомия может оказаться ненужной но надо всегда быть к ней наготове.
Ранения гортани и трахе л, вообще редкие, почти все бывают огнестрельными. Затрудненное дыхание, кровохарканье, хрипота, и подкожная эмфизема--иногда по всему телу - вот характерные симптомы. При загрязненных и слепых ранах лечение требует их рассечения и очистки; при сквозных с малыми, уже засохшими, отверстиями--все вмешательство ограничивается трахеотомией, необходимой почти прикаждом ранении гортани.
Только при очень малых ранах гортани можно иногда обойтись без трахеотомии, причем для борьбы с подкожной эмфиземой надо сделатьпоперечный разрез кожи над рукоятью грудины и из этого разреза пройти пальцем или тупым инструментом, в глубину до трахеи. После этого эмфизема клетчатки быстро исчезает, но остаются тяжелые опасности пневмонии и медиастинита.
Ранения пищевода в большинстве бывают тоже огнестрельные и сочетанные с другими тяжелыми повреждениями - сосудов, трахеи, позвоночника. Характернейший симптом - вытекание воды в рану при попытке утолить жажду; в остальное время в рану вытекает слюна, и обыкновенно быстро развивается прогрессирующий отек шеи.
Оперативная обработка раны в первые часы требует широкого доступа. Разрез для этого нужен не менее 12-15 см впереди левой грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем ее отделе. Если рана пищевода резаная - можно непосредственно сшить ее края, если огнестрельная - края надо иссечь и потом сшить предпочтительно кэтгутом в 2-3 этажа, с подшиванием боковой доли щитовидной железы. Зашивание кожной раны недопустимо - необходимо открытое лечение с иодоформным тампоном до зашитого пищевода - иначе опасность медиастинита резко возрастает. При невозможности шва ггищевода из-за размеров раны или из-за воспаления ее краев надо отказаться от шва и вести лечение с гастростомией или с желудочным зондом через нос а йетеиге.
Классическая трахеотомия, как правило, бывает осуществима лишь на ДМП, а в передовых пунктах можно только ввести трубку в уже имеющееся отверстие трахеи.
Также на ДМП и в ДГ может понадобиться шейная медиа-егинотомия при нарастающей медиастинальной и подкожной эмфиземе.
Проф. В. В. Гориневская
    РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Ранения позвоночника и спинного мозга встречаются главным образом как огнестрельные ранения, характерные для военного времени.
Пуля повреждает позвоночный столб и ранит спинной мозг, проникая или сзади, через мощные мышечные слои, и разрушая дужки, остистые и суставные отростки, или спереди, пробивая органы брюшной или грудной полости и застревая в теле позвонка или в позвоночном канале.
В то время как при закрытых повреждениях позвоночника мы имеем чаще всего дело с переломами тел позвонков, при огнестрельных ранениях встречаются чаще переломы дужек. Осколки дужек, внедряясь в спинномозговой канал, давят непосредственно на спинной мозг, вызывая его разрушение, что выражается клинически в расстройстве чувствительности, двигательной и вазомоторной функции в соответствующей области.
Однако повреждения спинного мозга могут произойти не только от непосредственного сдавления спинного мозга, и его корешков осколком сломанной дужки. Они могут происходить от кровоизлияния в спинной мозг, от сотрясения спинного мозга и  его  оболочек, обычно  на  большем  протяжении, чем зона непосредственного разрушения спинного мозга.
Патолого-анатомическая картина повреждений при ранениях позвоночника и спинного мозга сводится: 1) к разрушению самого вещества спинного мозга, его оболочек и корешков при непосредственном прохождении пули через позвоночный канал; 2) к ушибу или сотрясениюспинного мозга, вызванному толчком или ударом пули о позвоночный столб; 3) к сдавлению спинного мозга сломанным осколком дужки или задней пластинки тела самого позвонка; 4) к сдавлению или пропитыванию спинного мозга излившейся кровью и, наконец, 5) к отеку. Таким образом явления сдавления спинного мозга распространяются далеко за пределы непосредственного действия пули, поэтому клиническая картина далеко не всегда соответствует зоне разрушения спинного мозга. Больше того, по клинической картине, особенно в первые дни, мы далеко не всегда можем судить о степени и глубине повреждений спинного мозга.
Клиническая картина повреждения спиного мозга - параличи, парезы, расстройства чувствительности, изменения рефлексов (повышение,понижение или отсуствие рефлексов), болевые ощущения и, наконец, более или менее глубокие трофические расстройства.
Клиническая картина, вызванная ранением спинного мозга, может носить либо чрезвычайно стойкий характер с нарастающими симптомамиглубокого расстройства нервной системы, либо, наоборот, все явления, характеризующие расстройства нервной деятельности, с течением времени уменьшаются, и дело /кончается постепенным исчезновением всех двигательных и чувствительных расстройств.
Диагноз повреждения позвоночника и спинного мозга при сквозных ранениях далеко не всегда может быть поставлен на основании локализации входного и выходного отверстий.
Мысленно проведенная прямая линия, соединяющая входное и выходное отверстия, хотя и дает ориентировочное представление о ходе пулевого канала, однако надо помнить, что она может не совпадать с пулевым ходом - многое зависит от положения раненого в момент ранения, от направления летящей пули, от изменений направления полета пули при ударе о твердые части скелета и т. п.
Еще труднее в диагностическом отношении обстоит дело при слепых ранениях позвоночника и при ранениях артиллерийскими снарядами, осколками бомб и гранат. Имея перед собой одно только входное отверстие, не зная ни направления пули, ни силы полета, ни положения раненого, нельзя составить представления о характере повреждения позвоночника.
Глубокое положение позвоночника, покрытого мощным слоем мышц, не дает нам возможности определить костные его изменения, вызванные пулевым ранением, путем пальпации, тем более, что кровоизлияние и отек мягких тканей сильно изменяют картину.
 
 
НЕОБХОДИМЫЕ ЗНАНИЯ АНАТОМИИ для САНИТАРА-СУРВАЙВЕРА:
 
 
Вены
 

Череп
 

Скелет
 

Артерии
 

Череп и мозг
 

Верхняя часть груди
 

Легкие, сердце и печень
 

 
 
 

Понятие о ране. Антисептика и асептика. Остановка кровотечения


 


2.1 Понятие о ране. Антисептика и асептика. Остановка кровотечения


Рана- повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек.


В зависимости от формы ранящего предмета или вида оружия раны разделяют на резанные, рубленные, колотые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные.


Резаные раны наносят предметами или холодным оружием, имеющими острые края, ( нож, стекло, лезвие бритвы). Такие раны имеют ровные края, обычно зияют и сильно кровоточат. Боль при резаных ранах выражена в меньшей степени, чем при других видах ранений.


Рубленые раны наносятся топором, шашкой. По своему они схожи с резанными, но более глубокие и иногда сопровождаются повреждениемкостей.


Колотые раны наносятся колющими предметами - иглой, гвоздем, штыком, ножом и др.  Для  них характерно  небольшое раневое отверстие в коже, но ткани при этом повреждаются обычно довольно глубоко, иногда повреждаются и внутренние органы человека. Наружное кровотечение обычно незначительно.


Рваные раны возникают при ранениях осколками снарядов, при попадании человека под колеса движущегося транспорта и т.д. У рваных ран края неровные, окружающие ткани сильно повреждены. Кровотечение небольшое, болевые ощущения всегда значительные.


Ушибленные раны по внешнему виду похожи на рваные. Ушибленные раны возникают при сильном ударе камнем или другим тупым предметом, при обвалах, воздействии ударной волны.


Если рваные или ушибленные раны сопровождаются обширным повреждением тканей, их называют размозженными.


Рваные, ушибленные и размозженные раны часто сопровождаются развитием раневой инфекции.


Укушенные раны причиняются зубами животных и человека. В укушенные ранения обычно попадает инфекция, всегда содержащаяся в ротовой полости. Они часто нагнаиваются и плохо заживают.


Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, дробью. Раны, нанесенные огнестрельным оружием, бывают рваные, ушибленные или размозженные. При огнестрельных ранениях сильно повреждаются ткани, нередко пуля или осколок, попадая в кости скелета, дробит их на части, а костные осколки дополнительно повреждают мягкие ткани.


При различных ранениях и повреждениях в рану попадают микробы вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также при прикосновении к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве.


Раны зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание - раневой инфекцией.


Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет, боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие пострадавшего ухудшается.


В предохранении ран от загрязнения микробами и в борьбе с раневой инфекцией важную роль играют антисептика и асептика.


Антисептика- уничтожение попавших в раны бактерий путем применения антибиотиков, химических и других средств, которые называют антисептическими, или антисептиками. В качестве антисептиков используют раствор хлорамина, йодную настойку, спирт, перекись водорода и др. Однако, применением антисептиков добиться полного уничтожения микробов в ране чаще всего не удается. Более эффективно действуют антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.).


Асептика- способ предохранения ран от заражения микробами. Для этого необходимо, чтобы соприкасающиеся с раной предметы не содержали микробов. Материалы и предметы, которые совершенно не содержат на себе микробов, называются стерильными. Полное уничтожение микробов в перевязочном материале, на инструментах и других предметах называется стерилизацией.


Наиболее надежно стерилизация предметов достигается применением высокой температуры - кипящей воды, водяного пара, горячего воздуха и пламени. Однако, не все можно обеззараживать таким способом ( например, кожные покровы в окружности ран, некоторые хирургические инструменты, портящиеся под действием высокой температуры). Поэтому для обеззараживания некоторых объектов применяют антисептические средства.


Способы асептики и антисептики дополняют друг друга и способствуют эффективной борьбе с раневой инфекцией.


Рана представляет собой опасность в результате возникающего кровотечения и возможности загрязнения ее микробами. Кровотечения бывают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.


При артериальном кровотечении кровь из поврежденной артерии бьет прерывистой струей и имеет ярко - красный (алый) цвет. Такое кровотечение наиболее опасно, так как находящаяся под давлением кровь вытекает из артерии довольно быстро.


При венозном кровотечении  вытекающая из раны кровь темно - красного цвета. Она вытекает из поврежденного сосуда непрерывной струей.


При капиллярном кровотечении кровь сочится из раны, как из губки каплями. Такое кровотечение обычно легко остановить, наложив нарану повязку.


Паренхиматозным называют кровотечение из поврежденных внутренних паренхиматозных органов (например, из печени, почки, селезенки). Так как во внутренних органах много артерий, вен и капилляров, паренхиматозное кровотечение бывает обильным и продолжительным,причем отдельных сосудов не видно, а кровоточит вся раневая поверхность.


Главной задачей при оказании первой помощи является быстрая остановка кровотечения, т.к. значительная кровопотеря обессиливает пострадавшего и может привести к развитию шока и даже его гибели.


Существуют способы временной и окончательной остановки кровотечения. К первому относится поднятие поврежденной конечности, прижатие поврежденного сосуда в ране (повязкой) или на протяжении его (пальцами), максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки). Способы окончательной остановки кровотечения применяют при обработке хирургами ран в перевязочных и операционных помещениях лечебных учреждений.


Поднятие конечности выше уровня туловища уменьшает приток крови и способствует образованию сгустка крови в сосуде и прекращению кровотечения.


При повреждении артерии следует немедленно одним или несколькими пальцами прижать ее к подлежащей кости между раной и сердцем. Брюшную аорту и бедренную артерию сдавливают кулаком.


При повреждении крупных артерий конечностей на 8-10 см выше места кровотечения поверх одежды или повязки накладывают кровоостанавливающий жгут (Рис. 1).



Рис. 1 Типичные места наложения жгута
1 - на голень; 2 - на бедро; 3 - на предплечье; 4 - на плечо; 5 - на плечо при его ранении; 6 - на паховую область при высоком ранении бедра


Для этого его подводят под конечность и растягивая обертывают вокруг нее до прекращения кровотечения (Рис. 2).


Чрезмерное затягивание жгута может стать причиной развития паралича конечности. Последующие 2-3 витка накладывают с меньшим усилием без зазора между ними и друг с другом. Использование в качестве жгута резинового  бинта позволяет сдавливать ткани менее травматично.



Рис. 2 Наложение кровоостанавливающего жгута


а - подготовка к наложению жгута; б,в - этапы наложения жгута; г - жгут наложен


Допускается держать жгут не более 1,5 часа, а в холодных условиях - не более 1 часа. В противном случае может возникнуть омертвление тканей. Поэтому под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени его наложения. Если  эвакуация затягивается, необходимо на 5 - 10 минут, предварительно прижав пальцами артерию, ослабить жгут и вновь наложить его несколько выше. В дальнейшем это повторяют через каждые полчаса. После наложения жгута конечность шинируют. При отсутствии жгута можно воспользоваться ремнем (Рис. 3.) или закруткой (Рис. 4.) из подручного материала (платок, кусок материала).




Рис. 4 Остановка артериального кровотечения закруткой
а - завязывание узла; б - закручивание палочкой;
в - закрепление палочкой


Рис. 3 Использование поясного ремня в качестве жгута


Применяемый для закрутки материал 2-3 раза обкручивают вокруг конечности, подложив предварительно матерчатую подкладку и плотныйматерчатый валик над местом прохождения артерии, а затем концы завязывают узлом. Поверх узла кладут один конец палки длиной 20-25 см и над ней завязывают второй узел. Затем  поворачивают палку до тех пор, пока  кровотечение  не  остановится.  Чтобы  закрутка  не  раскрутилась, второй конец палки привязывают к конечности. Правила контроля за конечностью и закруткой аналогичны правилам при наложении жгута.


При отсутствии переломов артериальное кровотечение можно остановить фиксацией конечности в положении максимального сгибания. Чтобы усилить сдавливание сосудов на сгибе в подколенную, локтевую или подмышечную ямку помещают плотный валик из одежды или скатанный бинт (Рис. 5).



Рис. 5 Остановка артериального кровотечения максимальным сгибанием конечностей при ранении сосудов
а - у корня плеча;
б - голени и стопы;
в - бедре


Небольшое артериальное, венозное или значительное капиллярное кровотечение останавливают наложением давящей повязки, для чего поверх раны накладывают в зависимости от интенсивности кровотечения одну или две подушечки индивидуального пакета и туго бинтуют. Для большего сдавливания сосуда поверх подушечек можно положить второй скатанный бинт. Если же при повреждении артерии повязка сильно промокает и из-под нее начинает появляться кровь, накладывают жгут.


При сильном венозном кровотечении следует предварительно прижать венозный сосуд ниже раны.


Проникающие ранения и закрытые повреждения могут вызвать внутреннее кровотечение в грудную и брюшную полости, в мягкие ткани. В результате может возникнуть острое малокровие (бледность кожи и слизистых оболочек, частый  слабого наполнения пульс, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание " мушек" в глазах, тошнота). Таких пострадавших необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение, проводя  в пути следования противошоковые мероприятия.


Не менее опасна для здоровья в более позднем периоде попавшая в рану инфекция. Для защиты раны от загрязнения ее закрывают повязкой. Но прежде чем наложить первичную повязку при оказании первой помощи, нужно обнажить рану не загрязняя ее и не причиняя болипораженному. Верхнюю одежду снимают или разрезают (распарывают по шву). При ранениях конечностей надо снять одежду сначала  со здоровой конечности, а затем с поврежденной. Нижнюю одежду, белье и обувь обычно распарывают по шву для обнажения области ранения, затем осторожно отворачивают края одежды. Зимой, чтобы избежать охлаждения раненого, разрез лучше делать в виде клапана (два горизонтальных разреза - выше и ниже раны - и один вертикальный), получившийся клапан откладывают при перевязке в сторону.


После обнажения раны ее быстро осматривают. При этом нельзя трогать рану руками, очищая ее от загрязнения, смазывать или промывать какими - либо растворами, удалять находившиеся в ней осколки костей, куски приставшей к ране одежды и т.п. Нельзя вправлять выпавшие внутренние органы, использовать для перевязки нестерильный материал. Предварительно кожу вокруг раны смазывают настойкоййода. После наложения повязки, при необходимости, одежду надевают в обратном порядке, т.е. сначала на больную конечность, а затем на здоровую, клапаном из одежды прикрывают повязку и закрепляют сверху бинтом.


 


2.2 Наложение повязок


При наложении повязок  необходимо придерживаться  следующих правил:



*.бинтовать в наиболее удобном для пострадавшего положении, наблюдая за его лицом;




*.бинт обычно держат в правой руке, а левой удерживают повязку и расправляют бинт. Бинт ведут слева направо и раскатывают, не отрывая от поверхности тела. Каждый последующий ход бинта должен прикрывать предыдущий на 1/2 или 2/3 его ширины;




*.бинтовать руку при согнутом под небольшим углом локтевом суставе, а ногу - при согнутом под небольшим углом коленном суставе.Бинтовать конечности начинают с периферии и ходы бинта ведут по направлению к корню конечности. Неповрежденные кончики пальцев нужно оставлять открытыми, чтобы можно было по ним следить за кровообращением;




*.при наложении повязки и по окончании бинтования проверяют, не туго ли лежит повязка, не слишком ли она свободна, не будет ли сползать и разматываться.



При ранении волосистой части головы применяют повязку типа "чепец" (Рис. 1).



Для этого кусок бинта ('завязку') длиной около 0,5 м кладут средней его частью не теменную область. Концы бинта, спущенные вниз перед ушными раковинами, удерживают в натянутом состоянии помощник или пострадавший. После двух туров вокруг головы через лоб и затылок бинт, доведенный до завязки, обводят вокруг нее и ведут через затылочную область к противоположному концу завязки. На другой стороне бинт вновь обводят вокруг завязки и ведут косо, прикрывая лобно-теменную область. Таким образом закрывают всю волосистую часть головы, привязав конец бинта к одному из концов завязки, которую завязывают под подбородком.


Наиболее прочная повязка для темени, затылка и нижней челюсти - 'уздечка' (Рис. 2). После закрепленного хода вокруг головы (1) бинт ведут косо по затылку (2) на правую сторону шеи и под подбородок. Отсюда делают несколько вертикальных ходов (3,4,5), пока не накроют темя или подбородок, затем бинт ведут на затылок (6) и закрепляют его ходом вокруг головы. 


Рис. 1 Повязка типа "Чепец"



При бинтовании подбородка к этой повязке делают дополнительные ходы. После закрепляющего хода вокруг головы бинт ведут косо в области затылка, по поверхности шеи и делают горизонтальные ходы вокруг подбородка (7,8), а затем снова переходят к вертикальным ходам (10,11) и закрепляют бинт круговым ходом вокруг головы (12).


Рис. 2 Повязка типа "Уздечка"



Повязка на один глаз (Рис. 3) начинается закрепляющим ходом вокруг головы. С затылка бинт ведут под правое ухо на левый глаз (в зависимости от того, какой глаз бинтуют). Третий ход - закрепляющий, вокруг головы. Четвертый и последний ходы чередуют так, чтоодин ход бинта идет под ухо на больной глаз, а другой ход является закрепляющим, идет вокруг головы. При бинтовании левого глаза удобнее держать бинт в левой руке и вести его справа налево.


Повязка на оба глаза состоит из сочетания повязок на левый и правый глаз.


Рис. 3 Повязка на один глаз



Повязка на затылок (Рис. 4) также начинается с закрепляющего хода вокруг головы (первый и второй ходы). Третий ход ведут и на шею справа. Обведя вокруг шеи, бинт поднимают снова на затылок (четвертый ход) над правым ухом и на лоб. Повторяя третий и четвертый ходы, закрывают всю затылочную область и закрепляют конец бинта ходами вокруг головы.


Повязку на шею накладывают круговым бинтованием. Чтобы повязка не сползла вниз, делают несколько восьмиобразных ходов на затылок.


Рис. 4 Повязка на затылок



Нижнюю челюсть и нос удобно закрывать пращевидными повязками (Рис. 5). Праща представляет собой отрезок бинта длиной 60-70 см, оба конца которого разрезаны по длине. Средней  неразрезанной частью пращу накладывают на нос, губу или подбородок, концы связывают сзади, нижние на затылке (темени), верхние - на шее.


Рис. 5 Пращевидные повязки



Рис. 6 Спиральная повязка на грудную клетку


На грудную клетку накладывают спиральную повязку (снизу вверх) с 'портупеей' (Рис. 6), т.е. бинтование проводят на предварительно перекинутой через левое предплечье отрезок бинта (1) длиной около метра и оставляет его висеть косо на груди. С левого плеча бинт ведут на спину и бинтуют грудь спиральными ходами (3-10), начиная снизу. Начальный конец бинта перекидывают через правое плечо и сзади завязывают с другим концом.


Спиральную повязку на область живота накладывают в его верхней части круговыми спиральными ходами, бинтуя сверху вниз.



Колосовидную повязку (Рис. 7) накладывают на нижнюю часть живота, паховую область, верхнюю часть бедра и область ягодицы. Сделавзакрепляющий ход вокруг живота, бинт ведут сзади вокруг  бедра, по передней поверхности бедра  и паховой области, пересекают предыдущий ход  и обводят сзади вокруг туловища. Этими ходами закрывают бинтуемую область бинта и конец закрепляют круговым ходом вокруг живота.


Повязка на промежность. Вокруг верхней части бедер делают несколько восьмиобразных ходов, перекрещивающихся на промежности. Чтобы повязка не сползала, последние ходы ведут, как при колосовидной повязке.


Рис. 7 Колосовидная повязка



Рис. 8



Рис. 9


Спиральная повязка на палец (Рис. 8)  начинается круговым ходом на запястье. Отсюда бинт ведут по тылу кисти к концу пальца, от которого делают спиральные ходы до основания пальца; заканчивают повязку  косым ходом по тылу кисти на запястье, где и закрепляют.


Спиральную повязку можно  наложить на каждый палец в виде перчатки. При этом на левой ручке начинают бинтовать с мизинца, а на правой - с большого пальца.


Колосовидная повязка на большой палец (Рис. 9). После закрепляющего хода на запястье бинт ведут по тылу кисти к верхушке пальца,обводят вокруг пальца и по тыльной  поверхности ведут снова на запястье.


Повторяя эти ходы, доводят до основания пальца и закрепляют конец бинта на запястье.



Крестообразная повязка на кисть (Рис. 10) также начинается с закрепляющего хода на запястье. Отсюда бинт ведут по тылу кисти на ладонь, вокруг кисти к основанию большого пальца и далее по тылу кисти на запястье. Эти крестообразные ходы повторяют, пока не закрывают кисть.


Рис. 10



На плечо и предплечье накладывают спиральные повязки (Рис. 11).


Чтобы бинт плотно прилегал, его периодически перегибают. Повязку на плече закрепляют ходами, как  показано на рисунках.


Рис. 11



Повязка на локоть состоит из чередования ходов вокруг предплечья и плеча с прекращением на суставе (Рис. 12).


Повязка на плечевой сустав (Рис. 12). Первый ход ведут от здорово подмышечной области по груди и наружной поверхности поврежденного плеча в подмышечную область. Отсюда бинт ведут вокруг плеча на спину в здоровую подмышечную область. Ходы бинтом повторяют, пока не закроют весь сустав.


Рис. 12



Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав (Рис. 13).


Первый ход - круговой над лодыжками, второй  ход по тылу стопы спускается вниз на подошву и вокруг стопы (3), четвертый ход поднимается по тылу стопы и обходит лодыжки сзади. Эти ходы повторяют до полного закрытия области сустава. На голень и бедро накладывают спиральную повязку, как на предплечье и плечо.


Повязку на коленный сустав при согнутом колене начинают с кругового хода (1) через наиболее выдающуюся часть надколенника, затемходы идут ниже (2) и выше (3), перекрещиваясь в подколенной области. Следующие ходы (4-9) прикрывают всю область сустава.


Рис. 13 Повязка на голеностопный и коленный суставы


Повязка на культю. При отрыве части конечности надо остановить кровотечение жгутом и наложить на рану ватно-марлевую подушечку. Бинт накладывают на переднюю поверхность культи, обводят вокруг нее и ведут на заднюю поверхность. Отсюда, сделав круговой ход вокруг конечности, бинт снова ведут через культю с ее внутренней поверхности на наружную. Такими продольными ходами закрывают культю и бинт закрепляют круговыми ходами вокруг конечности.
 


3. Помощь при травмах (переломы)


Первая помощь при травмах головы.


Травмы головы требуют особого внимания ввиду возможного повреждения головного мозга, что нередко возникает при нападениях, воздействии ударной волны, при ударе по голове падающими предметами и т.д.


Травма головного мозга сопровождается потерей сознания (иногда кратковременной), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нередко нарушением памяти.



Рис. 1 Положение пострадавшего на носилках при травмах а - головы, позвоночника; б - грудной клетки; в - живота


Пострадавшего осторожно укладывают на спину, поддерживая голову на одном уровне с туловищем. Для предупреждения движений головы вокруг нее укладывают валик из одежды (Рис. 1). При открытых переломах костей свода черепа ( нарушение формы головы, наличие отломков костей в ране и т.д.) для предохранения вещества мозга от сдавливания повязку накладывают не туго, предварительно уложив по краям раны валик из второго индивидуального пакета. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, для предупреждения попадания в дыхательные пути крови и рвотных масс, голову поворачивают набок или укладывают ее в положение лежа на боку


Переломы костей носа и челюстей нередко сопровождаются кровотечениями. Таких пострадавших эвакуируют в положении сидя на носилках с некоторым наклоном головы вперед. Поверх повязки следует положить холод (пакет со льдом). Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, эвакуацию производят в положении лежа на животе с подложенным под лоб и грудь валиками из одежды, что позволяет предупредить удушье кровью или запавшим языком. Перед эвакуацией производят временную фиксацию челюстей наложением пращевидной повязки. За пострадавшим требуется постоянное наблюдение.


Первая помощь при травмах грудной клетки. Повреждения грудной клетки возникают при воздействии ударной волны, сдавливании обрушившимися предметами.


При переломах ребер и грудины у травмированных отмечаются:


острая боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, поднятии руки;


ограничение подвижности грудной клетки на стороне перелома.


Могут наблюдаться затрудненное дыхание, деформация грудной клетки, реже скрип трущихся отломков.


Наложение тугой повязки значительно облегчает состояние пострадавшего. Бинтование начинают во время выдоха.


Особую опасность представляют  проникающие ранения грудной клетки из-за возможного повреждения жизненно важных органов и попадания в плевральную полость воздуха (пневмоторакс). Скопление воздуха сдавливает легкие и сердце, нарушая их функцию.


Пострадавшие жалуются на боль, одышку (нехватку воздуха). Нарастает синюшность кожи и слизистых оболочек. Слышны свистящие звукив результате прохождения воздуха и пенистой крови в ране. Возможно появление припухлости вокруг раны и прилегающей к ней области из-за попадания в подкожную клетчатку воздуха (подкожная эмфизема). При ощупывании таких участков отмечается скрип вследствие разрушения и перемещения пузырьков воздуха. Необходимо как можно быстрее прекратить поступление воздуха в плевральную полость. На рану накладывают оболочку индивидуального пакета внутренней его стороной, а затем ватно-марлевые подушечки и туго прибинтовывают. Если при вскрытии  пакета оболочка разорвалась, на рану накладывают стерильный материал, затем полиэтилен или не пропускающую воздух ткань, которые плотно прибинтовывают к грудной клетке. Можно герметизировать рану лейкопластырем.


При всех тяжелых травмах грудной клетки пострадавшему расстегивают стесняющую дыхание одежду, его укладывают на носилки с приподнятой верхней частью туловища (Рис. 1) и срочно доставляют в лечебное учреждение, проводя противошоковые мероприятия.


Первая помощь при травмах живота.


При травмах живота следует помнить о возможности повреждения внутренних органов, что может привести к внутреннему кровоизлиянию,попаданию содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием воспаления брюшины (перитонит).


Такие травмы сопровождаются сильными болями в животе, напряжением брюшной стенки (доскообразный живот). Пострадавшие обычно бледны, покрыты холодным потом, лежат неподвижно с прижатыми к животу бедрами. При проникающем ранении живота возможно выпадение петель кишечника. Вправлять их нельзя. Следует прикрыть их стерильной салфеткой  и наложить не слишком тугую повязку. Пострадавшегоосторожно укладывают на носилки в положении лежа с приподнятой головой, подложив под колени валик из одежды (Рис. 1). При закрытой травме  на живот кладут холод. Таким пострадавшим категорически запрещается давать пить.


Первая медицинская помощь при переломах конечностей


Первая помощь при переломах костей таза.Удар или сдавливание области таза при обрушении, падении с высоты, отбрасывании ударной волной могут привести к переломам костейтаза, которые характеризуются резкой болью в области перелома при изменении положения ног. Усилием боли при легком сдавливании с боков или надавливании на  лобок, нарушением формы таза. Травма опасна  для жизни из-за обильного кровотечения в мягкие ткани и возникновения шока.


Обращение  с пострадавших должно быть осторожным, поднимать его следует по команде несколькими лицами. Пострадавшего укладывают на жесткие носилки, как при травме живота (Рис. 1), с несколько разведенными коленями, которые фиксируют куском  бинта. Перед укладыванием область таза обвязывают бинтом или одеждой.


Первая помощь при переломах позвоночника.При переломах позвоночника, чрезвычайно тяжелом повреждении, возникающем при падении с высоты, удара в спину,  резким сгибании туловища во время упражнений, отмечается резкая боль, иногда выпячивание поврежденных позвонков, кровоподтеки, припухлость. Чувство онемения и отсутствие движений в конечностях ниже области перелома, самопроизвольное мочеиспускание свидетельствует о повреждении спинного мозга.


Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга.


Поэтому пострадавшего, не допуская перегиба позвоночника, по команде, укладывают на жесткие носилки или достаточно широкую доскув положение на спине. При отсутствии жесткого основания пострадавшего эвакуируют на санитарных носилках в положении лежа на животе, подложив под грудь и голову свертки одежды.


В случаи перелома шейного отдела позвоночника под шею и вокруг головы кладут валики из одежды. Для эвакуации по наклонным или вертикальным спускам пострадавшего необходимо прочно привязать к носилкам (доске) и наложить импровизированный воротник, т.е. обернуть шею несколькими слоями мягкой ткани из одежды и забинтовать. Лучшая иммобилизация обеспечивается наложением двух шин Крамера, из которых одна предварительно моделизируется по контурам головы и плеч, а вторая - по задней поверхности головы, шеи и плеч (шина Башмакова).


Первая помощь при травмах конечностей.К наиболее тяжелым травмам конечностей относятся переломы, вывихи, синдром длительного сдавливания, которые возникают при обрушениях, падениях, отбрасывании ударной волной.


Переломы бывают закрытые и открытые. Открытые переломы  предоставляют собой сочетание повреждений кости и раны.


Основные признаки перелома: боль, припухлость, кровоподтек, ненормальная подвижность в области перелома, деформация, укорочение конечности вследствие смещения отломков, невозможность движения в полном объеме. При неполных переломах, повреждении одной из двух костей предплечья (голени) часть признаков может отсутствовать. При открытых переломах концы отломков нередко видны в ране.


В случае сомнения правильности диагноза лучше оказать помощь, как при переломах костей. Переломы крупных костей и открытые переломы нередко приводят к травматическому шоку.


При открытых переломах в первую очередь необходимо остановить кровотечение и закрыть рану стерильной повязкой.


Нельзя вправлять или удалять имеющиеся в ране отломки кости или инородные тела.


Все виды переломов необходимо непосредственно на месте несчастного случая иммобилизировать с помощью транспортных шин или подручными  средствами (доска, рейка, пучки хвороста и др.). Наиболее удобны в пользовании гибкие шины Крамера.


При иммобилизации соблюдают следующие правила:



*.шина должна фиксировать не менее двух суставов, а при переломе бедра - все суставы нижней конечности;




*.подгонку шины проводят на себе, чтобы не нарушать положение травмированной части тела;




*.накладывать шину поверх одежды и обуви, которые  при необходимости разрезают;




*.для предупреждения сдавливания тканей в местах костных выступов накладывают мягкий материал;




*.шину нельзя накладывать с той  стороны, где выступает сломанная кость.



Иммобилизацию обычно проводят вдвоем - один из оказывающих помощь осторожно приподнимает конечность, не  допуская смещения отломков, а другой - плотно и равномерно  прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля за кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кускамибинта, веревки, ремнями.


Иммобилизацию переломов плеча лучше проводить шиной Крамера. Ее накладывают от середины лопатки здоровой стороны, затем шина идет по спине, огибает плечевой сустав, спускается по плечу до локтевого сустава, изгибается под прямым углом и идет по предплечью и кисти до  основания пальцев. Перед наложением шины оказывающий помощь предварительно придает ей форму,  прикладывая к себе: укладывает свое предплечье на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляет ее по задне-наружной поверхности через надплечье и спину до надплечья противоположной стороны, где и фиксирует рукой. Покачивая туловище из стороны в сторону, получают нужный изгиб шины.



Рис. 2 Иммобилизация переломов предплечья


Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга.


В области предплечья шину изгибают в форме желоба, затем обертывают ватой и накладывают на пострадавшего. Чтобы верхний конец шины не смещался, его связывают двумя марлевыми тесемками с ее нижним концом (на кисти). Тесемки огибают спереди и сзади плечевой сустав на здоровой стороне. В подмышечную впадину на стороне повреждения до наложения шины вкладывают комок ваты или свернутую косынку. Шину укрепляют бинтом (Рис. 2).


В случае отсутствия шины Крамера на плечо сверху и снизу до согнутого локтя укладывают деревянные  шины (Рис. 3).


При переломах костей предплечья деревянные шины прибинтовывают от концов пальцев до локтевого сустава (Рис. 3).


Переломы костей кистииммобилизируют шиной, уложенной по ладонной поверхности, предварительно вложив в ладонь кусок ваты или ткани (Рис. 4).




Рис. 4 Иммобилизация перелома костей кисти


Рис. 3 Наложение деревянной шины


Если рядом не окажется шин или подручных средств, поврежденную руку при переломе плеча (ключицы, лопатки) подвешивают на широкийбинт и прибинтовывают ее к туловищу, вложив комок ткани в подмышечную область.


Иммобилизацию переломов нижней конечности проводят в прямом положении ноги или при незначительном сгибании в коленном суставе и расположенной под прямым углом к голени стопой.


Рис. 5 Наложение шины при переломе бедра



При переломе бедранаружную шину накладывают на протяжении от стопы до подмышечной области, внутреннюю до паха (Рис. 5).


Иммобилизацию можно улучшить дополнительным наложением шины Крамера по задней поверхности бедра и подошве стопы.


При переломе костей  голени шину Крамера накладывают от пальцев до верхней трети бедра, при травме стопы - до верхней трети голени. При тяжелых переломах голени заднюю шину укрепляют боковыми (Рис. 6).


Рис. 6 Иммобилизация конечностей при переломе голени


В случае отсутствия шины Крамера иммобилизацию переломов голени проводят двумя деревянными планками, которые фиксируют по бокам от конечности на том же протяжении. Допустима иммобилизация бедра и голени методом 'нога к ноге' (Рис. 6), который однако мало надежен и может быть использован лишь как крайнее средство.


При переломе  костей стопынакладывают  две лестничные шины. Одну из них накладывают от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и затем, согнув под прямым углом, - вдоль задней поверхности голени, почти до коленного сустава. Шину моделируют по очертанию задней поверхности голени, а избыточную в форме буквыГ, накладывают вдоль наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы она охватила подошвенную поверхность стопы наподобие стремени. Шины прибинтовывают к конечности.


При переломе черепа, пострадавшего осторожно укладывают на носилки, под голову подкладывают  мягкую подстилку (шинель, бушлат, вату и т.д.)  с  углублением.  По  бокам  головы  кладут  мягкие  валики.


Если раненого надо поднимать в вертикальном положении (из какого-либо сооружения), то ему предварительно накладывают на шею ватно-марлевый воротник (шею обертывают несколькими слоями серой ваты и  поверх нее плотно, но не туго накладывают повязку при переломах шейных позвонков.


Переломы челюстей.Для временной иммобилизации накладывают пращевидную повязку. Более надежная иммобилизация достигается наложением стандартной подбородочной пращи (шины), которая  состоит из повязки, надеваемой на голову, и подбородочной пращи из пластмассы. Праща прикрепляется к головной повязке резинками. Во избежании болей и пролежей подбородочную пращу перед наложением заполняют ватно-марлевой прокладкой, которая  должна заходить за края пращи.


При переломах ребертуго бинтуют  нижние отделы грудной клетки, причем началом бинтования раненый должен выдохнуть воздух. В момент вдоха бинтованиевременно прекращают, но при этом натягивают свободный конец бинта.


Переломы позвоночника.При повреждении грудной или поясничной части позвоночника раненого надо осторожно уложить на жесткую поверхность (на санитарные носилки кладут доски, при отсутствии досок - фанерные или лестничные шины, длина которых должна соответствовать росту раненого) строго в горизонтальном положении. При отсутствии досок к спине и бокам плотно прибинтовывают четыре лестничные шины.


При переломах  костей таза, как и при переломах позвоночника, раненого укладывают на жесткую поверхность с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями: под колени укладывают вещевой мешок или скатку шинели.


        -  -  -  -  -  -  -  -